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Termo de AdesÃO

Por uma questão de ética, comprometimento e responsabilidade em relação à causa do controle do tabagismo, solicitamos a gentileza de responder às questões abaixo, confirmando o interesse de sua organização em fazer parte da Rede ACT. Você receberá um e-mail informando a situação do cadastro.

1. Sua organização tem algum interesse financeiro ou de outra espécie que se conflita com o controle do tabagismo?

2. Sua organização tem ou teve durante os últimos quatro anos um vínculo ou outro tipo de relação com alguma entidade envolvida diretamente na produção, manufatura, distribuição ou venda de cigarros ou outros produtos do tabaco, ou com alguma entidade envolvida diretamente na representação do interesse de entidades relacionadas à indústria do tabaco?


3. Sua organização autoriza a divulgação de seu nome como organização membro da Rede ACT?

4. Você ou sua organização tem interesse em fazer parte do grupo de discussão sobre políticas de controle do tabagismo da Rede ACT?

5. Disponibilidade de colaboração (assinale as opções aplicáveis):
Distribuição de material informativo em nosso grupo/comunidade/organização
Divulgação de campanhas e eventos em nosso grupo/comunidade/organização
Voluntariado em campanhas
Voluntariado em manifestações
Apoio a grupos de cessação do tabagismo
Apoio a famílias de vítimas do tabagismo
Advocacy para promoção de políticas públicas de controle do tabagismo em nossa região
Prestação de consultoria em:
Outra disponibilidade:

NATUREZA DO CADASTRO

Tipo: Pessoa Física Pessoa Jurídica

 

InformaÇÕes PESSOAIS

* O campos marcados com asterisco são obrigatórios.
E-mail (será o login no site da ACT)*
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CPF somente para brasileiros (só números)
Escolaridade*
Formação
Profissão*
Interesse em controle do tabagismo*
Onde Trabalha?

InformaÇÕes PESSOAIS

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Interesse em controle do tabagismo*

 

InformaÇÕes DA ORGANIZAÇÃO

Nome da organização
Seu cargo na organização
Ano de fundação
CNPJ (só números)
Telefones* (com DDD)
Site
Outros telefones (com DDD)
Outro e-mail
Endereço*
CEP* (só números)
Cidade*
Estado* Outro:

InDICAÇÃO
Caso você tenha sido indicado por alguém que faz parte da Rede ACT, para facilitar sua aprovação, informe o nome e o e-mail dessa(s) pessoa(s).

 
ACT | Aliança de Controle do Tabagismo
Rua Batataes, 602, cj 31, CEP 01423-010, São Paulo, SP | Tel/fax 11 3284-7778, 2548-5979
Av. N. Sa. Copacabana, 330/404, CEP 22020-001, Rio de Janeiro, RJ | Tel/fax 21 2255-0520, 2255-0630
actbr.org.br | act@actbr.org.br
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